الصفحة الرئيسية » الإحالة للتقييم

الإحالة للتقييم

ويلنس كورت & برنامج AIIM

من فضلك تأكد من ملء كل شيء * الحقول المطلوبة: نوع الإحالة ، اسم العميل ، هاتف العميل ، تاريخ الميلاد ، موقع العميل في وقت الإحالة ، تحميل نموذج الإصدار

إذا لزم الأمر ، يرجى إرسال جميع الإحالات بالفاكس إلى 970-498-7490.

يرجى تحميل وإكمال وإحضار هذا الإفراج عن المعلومات قبل الشاشة AIIM وثيقة.

يرجى تحميل وإكمال وإحضار هذا نشر المعلومات الصحية قبل الشاشة وثيقة.

(مثال: السجن ، العنوان ، العلاج)
* مطلوب - تحميل نموذج الإصدار: تحميل شكل الافراجوقم بملئها ومسحها ضوئيًا وحفظها على جهاز الكمبيوتر الخاص بك. ثم انقر فوق الزر "اختيار ملف" أدناه ، وحدد الملف المعبأ.
يجب أن يكون أقل من الملفات 2 MB.
أنواع الملفات المسموح بها: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
إرفاق وثيقة (ق)؟
يجب أن يكون أقل من الملفات 2 MB.
أنواع الملفات المسموح بها: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

يمكن أيضًا إرسال الإحالات والمستندات بالفاكس إلى 970-498-7490

يرجى إكمال إصدار محكمة العافية لجميع الإحالات لكل من AIIM وWellness Court. في هذا الوقت، تمر جميع الإحالات بنفس عملية الفحص. يرجى إرسال الإصدار والإحالة عن طريق النقر فوق الزر "إرسال" الأخضر أعلاه، أو إرساله بالفاكس إلى الرقم (970) 498-7490. يمكنك أيضًا إرسالها بالبريد الإلكتروني إلى Dianne Bacorn على الرقم 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) أو Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).

إذا كانت لديك أي أسئلة بخصوص عملية الإحالة، فيرجى الاتصال بـ Dianne Bacorn على الرقم ‎970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) أو جيم فوكس (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).